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[백내장보험금어쩌나②]앞으로 백내장 수술 못 받는 건가

등록 2022.07.03 08:00:00

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기사내용 요약

25만원 이상에 대해선 모두 가입자 부담
다초점렌즈, '비보험'으로 20만원대 있어
"불필요하게 다초점렌즈 시술할 필요 無"

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[서울=뉴시스] 백동현 기자 = 맑은 날씨를 보인 1일 오후 서울 영등포구 양화 물놀이장에서 어린이들이 물놀이하고 있다. 2022.07.01. livertrent@newsis.com

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 올 초 들어 보험사들이 백내장 다초점렌즈 보험금 수령 심사를 강화하더니 금융당국도 이와 관련한 보험사기 감독 강화에 나섰다. 이후 지난달 16일 대법원의 판결로 백내장 다초점렌즈 수술 보험금 수령이 더 어려워지자, 보험가입자들은 혼란스러운 상황이다. 당장 수술이 필요한 실수요 환자들을 중심으로 가장 저렴하게 수술을 받을 수 있는 방법에 이목이 쏠린다.

3일 법조계와 금융업계에 따르면 대법원 2부(주심 조재연 대법관)는 A보험사가 실손보험 가입자 B씨를 상대로 낸 채무부존재 확인 등 소송 상고심에서 원고 승소 판결한 원심을 확정했다. B씨도 A사를 상대로 보험금 청구 반소를 제기했지만 받아들여지지 않았다. 백내장 수술로 입원·퇴원 확인서를 발급받았더라도 무조건 입원 치료로 인정해야 하는 건 아니라는 판단이다. 환자 치료 여건을 감안해 '통원 대상인지', '입원 치료 대상인지'를 개별 확인해야 한다는 취지다. 이로써 백내장 수술을 당연하게 입원 치료로 보는 관행에 제동이 걸렸다.

그동안 백내장 수술은 포괄수가제가 적용돼 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 입원치료에 해당한다고 인정, 보험사들이 보험금을 지급해 왔다. 포괄수가제란 환자가 병원에 입원해서 퇴원할 때까지 진료받은 진찰·검사·수술·주사·투약 등 진료의 종류나 양과 상관없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 부담하는 것을 뜻한다.

한 금융감독원 관계자는 "이번 대법 판결의 요지는 백내장수술의 '입원 적정성'을 어떻게 볼지에 관한 것"이라고 말했다. 이어 "이전 암환자들의 요양병원 입원은 직접 치료를 목적으로 한 입원으로 인정된 사례라면, 이번 백내장 사례는 치료를 위해 실제 입원이 필요한 사례가 아니기 때문에 입원수당을 지급할 필요가 없다는 기존 사법부의 입장을 재확인한 것으로 해석할 수 있다"고 설명했다.

통상 백내장을 보장하는 실손보험은 입원치료에 해당할 경우 보험금을 5000만원까지 보장하지만, 통원치료일 경우 통원의료비(외래)에 해당하는 25만원까지만 지급한다.

과잉 진료의 주범으로 알려진 백내장 수술 시 다초점렌즈의 비용은 20만원대에서 많게는 800만원대까지 퍼져 있다. 기존에는 환자가 백내장 다초점렌즈 수술을 받고 800만원의 진료비가 나왔다면 이를 보험금으로 전액 수령했지만, 이제는 최대 25만원까지만 받고 나머지 775만원은 자비로 부담해야 한다는 의미다.

결과적으로 당장 수백만원에서 많게는 1000만원이 넘게 나왔던 백내장 다초점렌즈 보험금을 보험사로부터 받아내기는 어려울 전망이다.

다만 실제 백내장 수술이 필요한 환자라면 '다초점렌즈'가 '비급여' 항목이라는 점에 주목할 필요가 있다. 전문가들은 꼭 필요하지 않다면 다초점렌즈 수술을 피하고, 단초점렌즈로 수술을 받을 것을 추천한다.

진료비 영수증을 국민건강보험이 적용되는 진료비인 '급여'와 국민건강보험이 적용되지 않는 진료비인 '비급여'로 나뉘는데, '비급여' 진료비용은 국가나 기타 감독기관이 관여하지 않는 것이 원칙이다. 비급여 항목이 각 의료기관에서 부르는 게 값인 이유다.

백내장 다초점렌즈 수술을 원하는 실수요 환자라면 저렴한 병원이 어디인지 온라인을 통해 확인할 수 있다. 정부는 지난해 9월부터 기존 병원급에서 의원급 의료기관까지 비급여 진료비용 공개를 확대해 616항목(상세정보 포함 시 935항목)을 공개했다. 보험가입자는 의료기관 방문이나 검색 없이도 비급여 진료비용을 확인할 수 있다.

건강보험심사평가원에 따르면 백내장 수술 시 사용하는 다초점렌즈 경우 의원 최고금액이 병원보다 높았고, 동일 상품이 6배 이상의 가격 차이를 보이는 경우도 확인됐다.

사실 백내장 수술은 단초점렌즈를 통해 충분한 치료가 가능하다고 알려졌다. 다초점렌즈는 백내장질환의 치료목적인 단초점렌즈에 시력교정 기능까지 더해진 것이라 할 수 있다. 단초점렌즈는 단일초점 생성을 통해 백내장의 원인인 원거리 시력을 회복할 수 있다.

보험업계 관계자는 "다초점렌즈 수술자라 하더라도 입원이 필요해 6시간 이상 입원실에 머무른다면 입원수당(최대 5000만원)을 받을 수 있다. 이번 대법원 판결로 인해 보험사가 백내장 수술 환자들에게 보험금을 지급하지 않겠다는 입장은 아니다"고 말했다.


◎공감언론 뉴시스 nam_jh@newsis.com

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