감사원, 문재인케어 "환급액·보험료 이중 수령에 과잉진료 유발"

건강보험 재정관리 실태 감사 보고서 발표

"적정 보상 규모 비해 과다 보상되고 있다"

[서울=뉴시스] 추상철 기자 = 7일 오후 윤석열 정부의 공직자 인사검증을 담당하는 법무부 인사정보관리단 사무실이 마련된 서울 종로구 감사원이 보이고 있다. 2022.06.07. [email protected]

[서울=뉴시스] 박대로 기자 = 감사원이 건강보험 보장성 강화 대책, 이른바 '문재인 케어' 정책에 직격탄을 날렸다.

감사원은 28일 '건강보험 재정관리 실태' 감사 보고서에서 "많은 의료서비스를 제공하여 수익을 늘리려는 요양기관과 여러 요양기관에서 많은 의료서비스를 제공받으려는 환자의 도덕적 해이를 막지 못했다"며 복지부 등 건강보험 담당 부처와 기관의 관리 소홀을 지적했다. 또 본인 부담 상한제의 경우 실손 보험 가입자가 상한제 환급액과 실손보험 보험금을 이중 수령함에 따라 과잉 진료를 유발하고 있다고 진단했다.

감사 결과 K(1961년생)씨는 2018년 4월11일부터 2021년 3월9일까지 2개 요양기관에서 기타 위염, 상세불명의 철 결핍 빈혈 등을 사유로 짧게는 6일 간격으로 총 17회 반복해 상복부 초음파 검사를 받았는데도(요양급여비용 계 164만2856원) 심사·조정이 이뤄지지 않았다.

L(1959년생)씨는 우상복부통증 등을 이유로 2018년 8월27일부터 2021년 3월10일까지 7개 요양기관에서 총 18회 상복부 초음파 검사를 받았는데도(요양급여비용 계 176만4054원) 심사·조정은 없었다.

건강보험심사평가원(심평원)의 경우 모 항암제는 비소세포폐암에 투여하지 않는 경우 원칙적으로 급여가 허용되지 않고 환자 전액 본인 부담 조건으로 사용해야 하는데도 급여 상병 전산 심사를 하지 않아 2018～2020년 폐암 외로 청구된 상병에 건강보험 급여가 결정된 건이 2012건, 109억여원에 달했다.

1일 최대 투여량이 18㎍인 모 약제의 경우 2017년 1월부터 2021년 11월까지 15만8622건, 115억2153만6824원이 1일 최대 투여량을 초과해 처방됐는데도 이에 대해 전산 심사를 하지 않은 채 급여가 결정됐다.

18세 이하 소아에게 투여하지 않도록 허가된 한 약제는 2018년부터 2020년까지 8352건, 1억2124만8604원이 연령 기준을 위반해 처방됐는데도 전산 심사를 하지 않은 채 급여가 결정됐다.

전남 순천시 모 병원은 2018년 10월부터 2020년 3월까지 두통·어지럼 상병에 대해 총 16억7700만원의 뇌 자기공명영상(MRI) 검사 비용을 청구하면서 신경학적 검사 선행 청구 없이 15억5100만원 요양 급여 비용을 청구했다. 그 결과 뇌 MRI 3979건(요양 급여 비용 4억2800만원)에 이르는 급여 기준 위반 사례에 대해 조정 없이 심사가 완료됐다.

보건복지부는 2019년 6월부터 남성생식기 초음파 급여화 방안을 검토하면서 전체 진료수익은 4억원 감소하는 것으로 검토하고도 연간 180억원 손실 보상을 실시하는 것으로 원안 의결했다.

복지부는 2017년 12월29일 경도 인지 장애의 MRI 급여 기준을 신설했으며 이에 따른 추가 소요 재정은 검토 당시 기준으로 최소 355억원에서 최대 828억원(평균 592억 원)으로 추계됐다. 해당 안건은 관련 학회를 통한 전문가 자문회의에서 논의된 후 건강보험정책심의위원회(건정심)에는 상정되지 않고 고시됐다.

복지부는 2018년 11월30일 일반 전산화단층 영상진단(CT) 급여 기준을 확대했으며 이에 따른 추가 소요재정은 검토 당시 기준으로 약 220억원으로 추계됐다. 해당 안건은 심평원의 급여기준개정검토위원회(2018년 제6차)에서 논의된 후 건정심에는 상정되지 않고 고시됐다.

국민건강보험공단은 2017년 건강보험 보장성 강화 대책 등에 포함된 난임 치료 항목의 경우 2개 계획에 46억원 실적이 중복 산출됐는데도 이를 조정하지 않고 현물급여비 실적에서 이중으로 차감했다. 이를 포함해 4개 보장성 강화 항목의 2019년과 2020년 실적 등 모두 394억원을 현물급여비에서 이중으로 차감했다. 간호 간병 확대 항목의 경우 별도 산출한 2017년 건강보험 보장성 강화 대책의 실적(2017년 671억원, 2018년 1862억원)을 중복해 차감했다.

감사원은 전임 문재인 정부의 이른바 문재인 케어 정책을 겨냥, "건강보험 급여 항목 확대 이후 추정금액으로 산정·지급하고 있는 의료계의 손실 보상 규모의 적정성을 확인하는 등 사후 보완 조치를 하지 않아 지속적으로 적정 보상 규모에 비해 과다 보상되고 있다"고 지적했다.

감사원은 또 "급여 항목 확대 등으로 환급액이 증가하고 있는 본인 부담 상한제의 경우 실손 보험 가입자가 상한제 환급액과 실손보험 보험금을 이중 수령함으로써 진료를 받을수록 금전적 이득이 발생함에 따라 과잉 진료를 유발하는 문제가 있다"고 비판했다.


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