가격 못 올리자...실손보험 가입 조건 까다로워진다

[서울=뉴시스] 신효령 기자 = 일부 보험사들이 실손의료보험(실손보험) 가입 심사기준을 강화한 것으로 나타났다. 지난 1일 4세대 실손보험이 출시됐지만, 손해율이 여전히 높은 만큼 보험사들이 선제적으로 관리에 나선 것으로 보인다.

6일 보험업계에 따르면, 삼성화재는 최근 2년간 장기보험의 보험금이 모든 보험사를 합쳐서 50만원을 초과할 경우 실손보험 가입이 안된다는 조건을 이달 1일부터 추가했다.

또 삼성화재는 실손보험 심사 기준을 강화했다. 기존에는 61세 이상인 고객이 방문진단심사를 거치면 실손보험 가입 여부가 결정됐다. 하지만 지난달 24일부터 51세 이상 대상자가 서류 심사를 통해 실손보험 가입이 가능한 것으로 바뀌었다. 서류심사 기준은 최근 1년 내의 건강검진 결과 기록지를 첨부하는 것을 말한다. 삼성화재 관계자는 "방문진단심사에서 서류 심사로 됐으니 (심사가) 완화된 부분도 있는데, 연령만 놓고 보면 61세이던 것이 51세가 됐기 때문에 강화된 것이 맞다"고 했다.

일부 생명보험사들도 실손보험 가입 문턱을 높였다. 삼성생명은 2년간 모든 보험사로부터 받은 보험금 수령액 100만원이 넘으면 실손보험 가입이 불가하다는 조건을 지난 5월에 추가했다.

교보생명 역시 지난 5월부터 언더라이팅(보험계약시 계약자가 작성한 청약서상의 고지의무 내용·건강진단 결과 등을 토대로 보험계약 인수 여부를 판단하는 최종심사 과정)을 강화했다. 실손보험 가입시 5년 이내 보험금 수령이 있는 경우, 고지에 해당하는 병력 유·무와 질병의 정도(경도·중등도·고도)에 따라 가입 전 심사를 거친 후 가입이 가능하다. 또 2년 이내 병력 중 높은 재발률로 추가검사비 등 지급 가능성이 높은 병력은 가입이 제한될수 있으며, 이런 경우 재보험사를 통해 조건부로 가입이 가능하다.

보험사들이 실손보험 가입 기준을 높인 것은 높은 손해율때문이다. 금융감독원에 따르면 실손보험은 2016년 이후 5년 연속 적자를 기록하고 있으며, 지난해 보험사들은 실손보험 상품에서 2조5000억원 적자를 냈다. 손해보험업계에 따르면, 실손보험 계약을 보유한 손해보험회사들의 올해 1분기 실손보험 손실액은 약 7000억원으로 추산됐다. 이는 코로나19가 본격 확산되기 이전인 작년 1분기 손실액(6891억원)과 비슷한 규모다.

보험업계의 한 관계자는 "우리나라 건강보험 체계가 잘 되어있지만, 건강보험으로 커버가 안되는 부분이 있을 수 있다"며 "그래서 보험 가입자가 쓴 의료비 중 건강보험에서 보장하지 않는 부분을 실비로 보장해주는, 실손보험이 만들어졌는데, 실손보험 손해율이 100%를 훨씬 넘다보니 보험회사 입장에서는 팔면 팔수록 손해가 나는 상품이 되어버렸다"고 말했다.

이어 "일부 생명보험사들은 실손보험 판매를 중지하기도 했고, 일부 생명·손해보험사들은 가입 요건을 강화했다"며 "기존 문제점을 개선해서 4세대 실손보험이 출시됐다고 해도 결국 병원에서 과잉진료를 해버리면 손해율이 100%를 넘을 수 밖에 없다. 일부 가입자들의 과잉 진료, 특히 비급여 항목의 보험금 누수를 줄일 수 있는 특단의 대책이 필요하다"고 부연했다.

또다른 업계 관계자는 "물론 보험사들이 자사의 이익을 위해 보험상품을 출시하는 것이지만, 실손보험 같은 경우에는 높은 손해율에도 불구하고 소비자에게 혜택을 제공하고자 계속 내놓는 상품"이라며 "이 과정에서 보험사들이 상당히 고민에 고민을 거듭하고 있다. 실손보험이 국민 생활과 맞닿아 있는 상품이다보니 보험료를 올리기 어려운 측면이 있다"고 털어놓았다.

지난 1일 출시된 4세대 실손보험은 의료 이용량에 따라 보험료를 차등화했으며, 도수치료 등 일부 비급여 항목의 보장 범위를 제한했다. 이와 관련해 보험업계 관계자는 "4세대 실손보험이 손해율과 관련해 얼마나 효력을 발휘할지는 좀 더 지켜봐야 한다"고 했다. 생명보험협회와 손해보험협회는 "4세대 실손의료보험이 일상생활에 필수적인 보험상품으로서, 시장에 정상적으로 안착할 수 있도록 지속 노력할 예정"이라고 강조했다.


◎공감언론 뉴시스 [email protected]