"도수치료, 보험사기 조사 강화하고 보장제한 특약 신설해야"

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 적정한 도수치료 이용을 유도하기 위해 보험사기 조사를 강화하고 보장제한 특약 신설을 고려해 볼 필요가 있다는 제언이 나왔다. 과도한 도수치료 이용이 전체 보험소비자의 보험료 인상을 주도하고 있다는 분석에서다.

12일 김경선 보험연구원 연구위원은 리포트 '실손의료보험 도수치료 현황과 과제'에서 이 같이 주장했다.

최근 도수치료 등 근골격계질환 관련 치료 환자가 증가하고 있다. 특히 도수치료는 올해 기준 평균금액이 전년 대비 3.7% 인상됐으며 최고금액(60만원)이 중간금액(10만원) 대비 6배 수준으로 가격 편차가 큰 것으로 나타났다. 최고·중간·평균금액이 상급·종합병원보다 소규모인 의원급으로 갈수록 증가하는 양상을 보였다.

근골격계질환 치료에 해당하는 도수·체외충격파·증식치료는 지난해 기준 비급여 통원 의료비 상위 3개 항목을 차지하고 있으며 연간 약 1조8000억원의 보험금이 지급되는 등 규모와 비중이 확대되는 추세다. 특히 도수치료로 지난해 1조1000억원의 보험금이 지급됐으며 이는 전체 실손보험금의 약 10%에 해당한다.

이 가운데 도수치료는 명확한 치료기준이 부재하고 의료기관 처방에 따라 치료시간·비용·구성이 달라 소비자 민원이 발생하고 있으며 관련 보험사기 수사 의뢰도 증가하고 있다.

서울시 소재 의원 도수치료 실태조사 결과 2016년 기준 도수치료 1회 평균 비용은 지역별(구)로 2배 이상 차이가 났다. 지역별 1회 평균 비용은 서초구가 11만3889원으로 가장 높고, 강북구가 5민6000원으로 가장 낮았다. 1회당 평균 치료시간의 경우에도 최장 75분에서 최단 37분으로 2배 차이났다.

도수치료 관련 보험사기로 수사 의뢰된 환자(보험가입자)는 2019년 679명에서 지난해 1429명으로 3년간 110% 증가했다. 이들은 실손보험 적용 대상이 아닌 미용시술 등을 받은 후 도수치료를 받은 것처럼 허위 진료비 영수증, 진료확인서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구했다. 일부 병원과 브로커조직이 공모해 조직적으로 보험사기를 주도한 사례도 발견됐다.

김경선 연구원은 적정한 도수치료 이용을 유도하기 위해 전문가 진단, 도수치료 비용·시간 등에 대한 가이드라인을 마련하고 도수치료 관련 보험사기 억제를 위해 보험사기 조사를 강화할 필요가 있다고 주장했다.

건강보험과 달리 산재보험과 자동차보험은 도수치료의 횟수, 치료기간, 실시 주체 등을 규정하고 있다. 도수치료는 비급여 특성상 병원마다 차이가 있을 수 있으나, 의료기관별 편차가 큰 편이므로 치료시간·비용에 대한 최소한의 가이드라인을 마련해 소비자의 의료이용 의사결정에 도움을 줄 필요가 있다는 것이다.

또 보험소비자의 보험료 부담을 완화하기 위해 도수·체외충격파·증식치료에 대해 통원 1회당 한도 설정, 부담보 내지 보장제한 특약 신설을 고려해 볼 수 있다.

실손보험 3·4세대의 경우 연간 보장금액(350만 원)·통원 횟수(50회) 한도를 설정하고 있으나, 통원 1회당 보장한도가 설정돼 있지 않아 한 번의 통원 시 고가의 도수치료 항목을 과잉 처방하는 등 과잉의료 유인이 존재한다. 도수·체외충격파·증식치료의 평균가격 등을 고려해 통원 1회당 보장한도 설정을 고려할 수 있다.

김경선 연구원은 "도수·체외충격파·증식치료가 특약으로 구분돼 있지 않은 1·2세대 실손의료보험에서 도수·체외충격파·증식치료를 담보하지 않거나 보장금액·한도 등을 일부 제한하는 선택특약 개발을 통해 소비자의 선택권을 확대할 수 있다"고 말했다.

이어 "도수치료 지급보험금 급증은 보험료 인상 요인으로 작용하고 있으므로, 소비자가 본인의 건강 상태 등을 고려해 근골격계질환 관련 치료를 담보하지 않거나 보장금액·한도 등을 일부 제한함으로써 보험료를 할인받을 수 있는 선택특약을 제공할 수 있다"고 덧붙였다.


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