도수치료·영양주사 등 과잉 비급여, 본인부담 최대 95%로 올린다(종합)

복지부, 토론회 개최…'비급여 관리 개선 방안' 발표

'관리급여' 신설…도수치료·체외충격파 등 포함될 듯

미용 등 불필요 급여·비급여 병행치료 시 급여 제한

안전성·유효성 부족 비급여 평가 후 건보 등재 제외

환자에게 비급여 대체 항목 등 설명 의무화도 추진

[서울=뉴시스] 김근수 기자 = 서울 시내의 한 대학병원에서 보호자들이 진료비 수납을 기다리고 있다. 사진과 기사내용은 관계 없음. 2024.05.08. [email protected]

[세종=뉴시스] 박영주 이주영 수습 기자 = 정부가 남용되는 비급여 항목을 '관리급여'로 지정하고 본인부담률을 90% 이상으로 올리기로 했다. 급여와 비급여 진료가 동시에 이뤄지는 병행진료는 환자가 진료비를 100% 부담하는 방식으로 급여 제한도 추진된다.

의료개혁특별위원회는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 진행된 '비급여 관리·실손보험 개혁 방안 정책 토론회'에서 이러한 내용을 담은 '비급여 관리 개선 방안'을 발표했다.

비급여는 국민건강보험이 적용되지 않아 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료를 의미한다. 하지만 실손보험을 통해 비(非)중증 비급여에 대한 보장이 과다하게 이뤄지면서 비급여 규모는 2014년 11조2000억원에서 2023년 20조2000억원으로 팽창했다.

반면 비급여 항목은 가격, 진료 기준 등이 시장 자율 결정으로 이뤄지기 때문에 의료기관별 가격 편차가 크다는 지적이 나왔다. 비급여에 대한 실손보험 보장은 의료비 증가로 이어졌으며, 비급여 항목이 많은 정형외과, 안과 등으로 의사 쏠림이 이어지면서 필수의료가 약화되는 부작용도 제기됐다.

이에 정부는 중증·희귀질환 등 꼭 필요한 치료를 건강보험 급여로 전환하고 '관리급여'를 신설해 비급여를 관리하기로 했다. 진료비가 급증하고 진료량이 많은, 의료기관 간 가격 편차가 큰 비급여 항목들이 대상이다. 구체적으로 결정되지 않았으나 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등이 포함될 것으로 보인다. '관리급여'로 지정된 비급여는 90~95%의 본인부담률이 적용된다.

예를 들어 비급여 진료비 10만원인 도수치료를 '관리급여'로 지정한 후 수가를 7만원, 본인부담률을 90%로 결정할 경우 7000원은 건강보험공단에서, 6만3000원을 환자가 부담해야 한다. 현재 44%에 달하는 1~2세대 실손보험 가입자들은 대부분 보험료로 보장되지만 앞으로 출시되는 5세대 실손보험은 비중증 비급여는 보장하지 않기 때문에 90%를 부담하게 되는 방식이다.

이후 5세대 실손보험에서 비중증 비급여를 보장하는 특약이 출시되면 실손 본인부담률과 건강보험 본인부담률이 연동되므로 6만3000원 중 10%는 보장받게 된다. 이럴 경우 환자가 총 부담하는 금액은 5만6700원으로 추산된다.

또 3세대와 4세대 실손보험 갱신주기인 15년과 5년이 지나면 5세대로 가입해야 하므로 재가입이 필요 없는 1~2세대 실손보험 가입자 44%를 제외한 56%는 장기적으로 본인부담률이 올라가게 된다.

정부는 1~2세대 실손보험 가입자의 비급여 남발을 우려해 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대한 금융감독원의 분쟁조정 기준을 신설할 방침이다. 1~2세대 가입자에게 비급여 진료 횟수 제한 등 일정 기준을 두고 이를 넘어설 경우 보험금을 보장해 주지 않는 방식으로 관리하겠다는 것이다.

정부 관계자는 "남용 우려가 큰 비급여가 관리급여로 들어오게 되면 비급여 가격, 진료 기준 등이 설정돼 국민 입장에서 적정 가격에 서비스를 제공받을 수 있을 것"이라고 말했다. 정부는 '관리급여'로 지정된 비급여라 하더라도 꼭 필요한 환자들에게는 진료가 이뤄지도록 예외 규정도 마련한다.

[서울=뉴시스] 추상철 기자 = 9일 오후 서울 중구 프레스센터에서 '의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'가 열리고 있다. 2025.01.09. [email protected]

불필요한 비급여와 급여 병행치료에 대해서는 급여를 제한한다. 미용·성형, 라섹 등 비급여 행위를 하면서 실손보험으로 의료비를 청구하기 위해 필요성이 낮은 급여 치료를 병행하는 경우 100% 본인이 진료비를 부담해야 한다는 뜻이다.

예를 들어 급여인 백내장 수술을 하면서 비급여인 다초점렌즈 수술을 병행할 경우 현재는 백내장 수술은 건강보험공단에 청구하고 다초점렌즈 수술은 개인이 부담하게 된다. 하지만 앞으로는 두 수술을 함께 할 경우 백내장 수술과 다초점렌즈 수술 비용 모두 환자가 부담하게 되는 방식이다.

병행진료가 제한되는 비급여 항목을 고시하고 이와 함께 이뤄지는 진찰료, 치료 재료, 약재 등 전체 급여 행위에는 비급여를 적용한다. 예외적으로 부득이하게 같이 이뤄져야 하는 병행진료는 별도 기준을 마련해 급여와 비급여를 모두 인정하는 안전장치도 둘 예정이다.

아울러 정부는 비급여 재평가 법적 근거를 마련하고 비급여 사용 목적·대상·방법 등 사용 범위를 명확히 제시할 계획이다. 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 비급여에 대해서는 건강보험 비급여에 적용되지 않도록 복지부 건강보험정책심의위원회(건정심) 등을 거쳐 등재 목록에서 삭제하는 작업도 추진한다.

의료기관별로 명칭이 다른 선택 비급여 명칭과 코드를 표준화하고 비급여 보고 시에도 사용을 의무화한다. 예를 들어 신데렐라 주사를 주성분 기준 명칭인 티옥트산 주사로 정리하는 방안이다. 진료비 영수증 발행할 때도 명칭과 코드 사용을 의무화하는 방안도 검토 중이다.

비급여 정보를 공개해 환자의 선택권도 강화한다. 현재는 비급여 항목별 가격 위주로 정보가 공개되지만, 앞으로는 총진료비, 종별·지역별 세부 진료비, 비급여 진료 목적 및 진료비 증가율 등 상세 분석 정보, 안전성과 유효성 평가 결과, 대체 치료법 등을 공개해야 한다.

이와 관련해 건강보험공단에서 산재한 비급여 정보를 모아 제공하는 포털 오픈을 준비 중이다. 여기에서는 지역별로 비급여 가격 편차를 안내하고 전국 최저 가격, 평균값 등을 확인할 수 있게 된다. 의료법을 개정해 비급여 진료 시 항목, 가격, 사유, 대체 항목 등을 설명하고 환자 동의서를 의무적으로 받는 방안도 거론된다.

또 비급여 관리를 위한 의료법과 국민건강보험법 정비하는 통합적인 법체계인 '비급여 관리법'(가칭)도 들여다보고 있다. 의료기관에서 비급여 사용에 따라 수가 보상 인센티브를 달리하는 방안도 추진한다. 현재는 급여 진료비만 반영하는 환산지수 산출 방식에 비급여도 포함하는 방식으로 개편하고 쌍꺼풀수술, 지방흡입술, 치아 성형 등 비급여에 대해서는 면세를 축소하는 방법도 검토한다.

정부 관계자는 "국민의 의료비 부담을 적정한 수준으로 완화하겠다는 취지"라면서 "깨져있는 필수의료와 비급여 진료의 균형도 찾아야 한다. 이를 통해 필수의료를 활성화되도록 하는 게 정책의 추가적인 목표"라고 강조했다.

[서울=뉴시스] 추상철 기자 = 9일 오후 서울 중구 프레스센터에서 열린 '의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'에서 보험이용자협회 활동가들이 '보험약관과 국민건강보험법 동일 적용' 등을 촉구하는 피켓을 들고 있다. 2025.01.09. [email protected]

토론자로 참석한 강정화 한국소비자연맹 회장은 "남용되는 비급여를 관리하겠다고 하는데 실손보험으로 인해 문제 되는 비급여를 관리하겠다고 비치게 되면 보험 가입자의 이익을 해치는 결과를 가져올 수 있다"고 우려했다.

남은경 경제정의실천시민연합 국장은 "비급여를 급여권으로 넣어서 관리하게 되면 건강보험이 재정을 부담해야 하기 때문에 많은 항목을 넣을 수 없다"며 "(관리급여로) 소수 비급여만 지정하면 나머지 비급여는 그냥 방치된다"고 말했다. 그러면서 "치료적으로 필요한 비급여라면 선별급여로 넣어서 관리하고 그렇지 않은 비급여들은 퇴출해야 한다"고 주장했다.

정성희 보험연구원 연구조정실장은 "비급여 가격 규제 부분에 명확한 메시지가 있어야 한다"며 "비급여 치료제의 원가를 확인해 권장 가격을 만들어 소비자가 알게끔 가이드라인을 만들어 고시해야 한다"고 지적했다. 그러면서 "국민건강보험법상 비급여 관련 정책을 구체적으로 심의하고 의결하는 심의위원회를 신설해 기준 수가를 마련해야 한다"고 부연했다.

양문술 부평세림병원 원장은 "도수치료, 영양제, 체외충격파 치료 등을 필수의료라고 할 수는 없지만, 이러한 치료 방법들이 의료적 필요도가 정말 없는지에 대해서는 조금 더 생각해 봐야 한다"고 짚었다.

조우경 복지부 필수의료총괄과장은 "의료개혁특위에서 논의가 있었지만 더 많은 의료계 의견을 적극 반영할 계획"이라며 "의료계를 포함한 전문가들이 (논의체에) 같이 들어오시면 (의료계가) 걱정하는 부분을 없앨 수 있도록 노력해 나가겠다"고 약속했다.

의료개혁특위와 정부는 이날 토론회에서 제안된 의견을 수렴해 개혁 실행방안을 보완하고 의료개혁특위를 통해 대책을 발표할 계획이다.


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