[Q&A]"도수치료 '관리급여' 되면 진료비 얼마나?"[의료개혁 2차안]

'관리급여' 환자 본인부담률 95%

4세대 실질 부담금액은 1만9천원

5세대 가입시 9만250원 환자 부담

3~4세대 재계약 때 5세대로 계약

[서울=뉴시스] 배훈식 기자 = 노연홍 의료개혁특별위원회 위원장이 지난 19일 오후 서울 종로구 정부서울청사에서 열린 제8차 의료개혁특별위 회의에서 발언하고 있다. 2025.03.19. [e-mail]

[세종=뉴시스] 박영주 기자 = 정부가 과하게 행해지는 비급여를 '관리급여'로 지정해 환자의 본인 부담률을 95%로 올리기로 했다. 실손보험 보장을 믿고 의료 남용이 늘어나자 진료량과 진료비가 급증하고 의료기관 간 가격 편차가 큰 비급여 항목들을 급여화해 관리하겠다는 취지다.

'비급여'는 국민건강보험이 적용되지 않아 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료를 의미한다. 하지만 실손보험을 통해 비(非)중증 비급여에 대한 보장이 과다하게 이뤄지고 있다. 실제 비급여 규모는 2014년 11조2000억원에서 2023년 20조2000억원으로 팽창했다.



20일 대통령 직속 의료개혁특별위원회에 따르면 '관리 급여' 항목은 정해지지 않았다. 의료계, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 '비급여 보고자료'를 토대로 논의한 후 결정할 계획이다. '2024년 상반기 비급여 보고자료'에 도수치료, 체외충격파 치료 진료비가 가장 많았던 점을 고려하면 이들 항목이 포함될 가능성이 크다.

정부가 공개한 의료개혁 2차 실행 방안을 토대로 '관리급여' 신설 시 실손보험 자기 부담률이 얼마나 오르는지 등을 문답(Q&A) 형식으로 정리했다.

Q. 과잉 비급여가 관리급여로 지정되면 무엇이 달라지나.
A: 의료체계를 왜곡시키고 환자 안전에 문제를 일으킬 수 있는 일부 과잉 우려가 큰 비급여에 대해 별도의 관리 체계를 신설해 '관리급여'로 지정하겠다는 취지다. 시민단체 경제정의실천시민연합(경실련)은 지난 1월 도수치료 가격이 병원 간 최대 62.5배 차이가 난다고 밝힌 바 있다.



정부가 의료계, 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 '관리급여'로 지정할 비급여 항목을 선정하고, 가격과 진료 기준 등을 정하게 된다. 일반적 급여와 달리 '관리 급여'는 95%의 본인부담률을 적용하게 된다.

Q. 환자가 부담해야 하는 돈은 얼마인가.
A: 항목이 정해지지 않았지만, 도수치료가 관리급여로 선정되는 경우 95%는 본인이 부담해야 한다. 예를 들어 15만원인 도수치료가 '관리급여'를 통해 적정 가격이 10만원으로 책정되는 경우 9만5000원이 환자 부담이 되는 것이다. 하지만 9만5000원을 환자가 다 부담하는 건 아니다. 1~4세대 실손 가입자들은 실손보험으로 보장돼 환자가 실제 부담해야 하는 진료비는 낮은 편이다.

Q. 4세대 실손보험 가입자의 경우 얼마나 내야 하는가.
A: 도수치료가 비급여일 때는 30%를 환자가 내야 한다. 즉 10만원 중 3만원은 환자가 내야 하는 돈이다. 하지만 '관리급여'로 급여화되면 본인부담금 9만5000원 중 급여 보장률인 20%가 적용된다. 즉 환자가 부담하는 금액은 1만9000원으로 비급여일 때보다 오히려 낮아지는 셈이다.

Q.5세대 보험이 새로 출시된다던데 1~4세대와 부담률이 무엇이 다른가.
A: 5세대 보험이 출시되면 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률이 같게 적용된다. 예를 들어 건강보험 본인부담률 95%가 적용된 9만5000원 중 95%인 9만250원이 환자가 부담해야 하는 진료비가 되는 것이다.

Q.1~4세대는 계속 적은 돈으로 '관리급여' 항목을 진료받을 수 있나.
A: 일부는 맞고 일부는 맞지 않다. 1세대와 2세대 초반 실손보험 가입자들은 재가입 의무가 없어 계속 실손보험으로 보장돼 환자 부담률이 낮다. 하지만 2세대 후반부터 4세대 실손보험 가입자는 15년 혹은 5년 단위로 재계약해야 한다. 재계약 할 때 현재 판매되고 있는 5세대 보험으로 갈아타야 한다. 다시 말해 1~2세대 실손보험 가입자 44%를 제외한 56%는 장기적으로 본인부담률이 올라가게 된다.

Q. 환자 본인부담이 커지는 것 아닌가.
A: 비급여는 의료기관마다 가격이 천차만별이다. 하지만 관리급여가 되면 적정 수가가 결정되기 때문에 환자 부담이 늘어난다고 보기는 어렵다는 게 정부 입장이다. 5세대의 경우 외래 등은 건강보험 본인부담률과 연동해 환자 본인 부담이 올라간다고 생각하지만, 비급여가 급여 건강보험 체계에 들어오기 때문에 적정 가격으로 운영되면서 환자 부담은 크게 늘지 않을 거라고 설명한다.

Q. 관리급여 항목은 언제 정해지는가.
A: 항목 결정은 관련 법령 개정 후 제도의 세부적인 기준을 마련해야 한다. 이런 과정을 상반기에 완료하고 하반기부터는 관리급여와 관련된 내용 등이 운영될 것으로 보인다.


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