백내장수술 받은 환자들 보험금 다 못 받는다

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 대법원이 "백내장 수술을 일괄적으로 입원치료라고 여길 수는 없다"는 판결을 내리며, 최근 백내장  다초점렌즈 수술을 받은 실손보험 가입자들이 보험금을 받지 못할 가능성이 커졌다. 이와 관련한 가입자들은 보험사들이 의료자문을 강화한 지난달부터 '백내장 보험금 미지급 피해자 모임' 등을 조직해 대응하고 있는 상황이다. 현재 이 모임에는 1000여 명이 참여하고 있다.

22일 법조계와 금융업계에 따르면  대법원 2부(주심 조재연 대법관)는 A보험사가 실손보험 가입자 B씨를 상대로 낸 채무부존재 확인 등 소송 상고심에서 원고 승소 판결한 원심을 확정했다. B씨도 A사를 상대로 보험금 청구 반소를 제기했지만 받아들여지지 않았다.

백내장 수술로 입원·퇴원 확인서를 발급받았더라도 무조건 입원 치료로 인정해야 하는 건 아니라는 판단이다. 환자 치료 여건을 감안해 통원·입원 치료 대상인지 개별 확인해야 한다는 취지다. 백내장 수술을 당연하게 입원 치료로 보는 관행에 제동이 것으로 보인다.

해당 보험은 입원치료에 해당할 경우 보험금 한도로 5000만원까지 보장하지만, 통원치료에 해당하는 경우 통원의료비(외래) 지급 대상으로 25만원까지만 지급한다. 보험연구원에 따르면 백내장 수술을 위한 동네병원(의원)의 비급여 검사비 1회 평균 가격은 26만원으로, 상급종합병원의 검사비인 8만원의 3배를 넘었다. 과잉 진료의 주범으로 알려진 백내장 수술 시 다초점렌즈의 비용은 20만원대에서 많게는 800만원대까지 퍼져 있다.

그동안 백내장 수술은 포괄수가제가 적용돼 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 입원치료에 해당한다고 인정, 보험사들이 보험금을 지급해 왔다. 포괄수가제란 환자가 병원에 입원해서 퇴원할 때까지 진료받은 진찰·검사·수술·주사·투약 등 진료의 종류나 양과 상관없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 부담하는 것을 뜻한다.

업계 관계자는 "많은 백내장 '다초점렌즈' 수술 환자들이 보험금을 전액 받지 못할 것으로 보인다"면서도 "보험사가 지급심사를 강화한다는 개념은 아니다. 국민건강보험 입원이 인정이 되는 것과 보험 약관상 입원 정의가 다르다. 그동안 보험사가 입원 정의를 건보법상 개념을 넓게 인정해 왔지만 이를 엄격하게 적용할 것"이라고 말했다.

금감원 관계자는 "수술에 따라서 입원이 필요한 사람이 있을 수 있다. 대법원 판단은 전체 백내장 다초점 렌즈 수술에 적용한다는 의도가 아니다. 개인 케이스에 따라 판단해 지급이 이뤄질 것"이라고 밝혔다.


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