건보공단, '사용량-약가 연동 협상 제도' 개편…연간 100억 절감 예상

고가의약품 증가·고령화로 약품비 올라…개선 필요성 대두

"이번 개편으로 연간 약 100억 원의 재정 절감 효과 기대"

[서울=뉴시스] 정병혁 기자 = 서울시내 국민건강보험공단 모습. 2023.04.02. [email protected]

[서울=뉴시스]권신혁 수습 기자 = 국민건강보험공단이 '사용량-약가 연동 협상 세부운영지침'을 전면적으로 개편한다고 29일 밝혔다. 이를 통해 연간 100억 원의 건강보험 재정 절감이 예상된다.

사용량-약가 연동 협상 제도는 약품비가 일정 수준 증가한 약제에 대해 협상을 통해 가격을 조정하는 제도로 재정영향이 큰 약제를 관리하는 주요 사후관리 제도다. 다만 최근 '원샷치료제' 등 고가의약품의 증가와 급격한 고령화 등으로 약품비가 지속적으로 증가해 제도 개선의 필요성이 대두됐다.

건보공단은 내·외부 연구에 기반한 개선 근거를 마련했다. 아울러 지난해 복지부·제약업계와 함께 구성한 제도개선협의체를 통해 사용량-약가 연동 협상 제도 개선안을 도출했다.

먼저 건보공단은 고재정 약제의 관리를 강화하기 위해 청구액이 높은 약제는 인하율을 높이고 낮은 약제는 인하율을 낮추도록 참고산식을 청구액에 연동해 차등화했다. 사용량 증가율만을 기준으로 하는 기존의 참고산식의 한계를 보완한 것이다. 사용량-약가 연동 협상 시에는 '청구금액 20억 미만' 제외 규정을 '청구 금액 30억 미만'으로 상향 조정해 제도 운영의 효율성도 높였다.

또 혁신형 제약기업 또는 연구개발 비중 10% 이상 기업의 약제가 5년 내에 3회 이상 사용량-약가 연동 협상의 대상이 된 경우 3회째는 참고산식 인하율을 30% 감면한다.

'일회성 환급 계약 제도'를 도입해 제약사의 선택 폭도 넓혔다. 코로나19 등 불가피한 사유로 사용량이 일시적으로 증가한 약제에 기존 보정에 따른 약가 인하 외 참고산식 인하율을 기준으로 청구액을 환급하는 제도다.

정해민 국민건강보험공단 약제관리실장은 "공단은 사용량-연동 제도 전반을 관장해오며 연평균 약 400억원의 건보재정을 절감했다"며 "이번 개편으로 연간 약 100억 원의 재정 추가 절감효과를 기대한다"라고 밝혔다.

개정된 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침은 2024년 5월1일부터 시행된다.


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