4세대 실손 인상 시작…얼마나 오르나

비급여 보험금 수령액 따라 최대 300% 인상

보험소비자, 비급여 보험료에 연동돼 가입 꺼려

보험사에도 애물단지…"비급여 합리적 관리돼야"

[대구=뉴시스] 이무열 기자 = 2일 대구의 한 대학병원에서 의료진이 이동하고 있다. 2024.07.02. [e-mail]

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 4세대 실손의료보험 가입자의 보험료 인상이 시작됐다. 비급여 보험금을 얼마나 받았는지에 따라 최대 300%까지 할증된다. 4세대 실손은 1~3세대 실손의 보험료 인상을 억제하기 위해 정부와 보험업계가 함께 내놓은 상품인데 이미 손해율이 130%를 넘어선 상황이다. 보험업계는 선량한 보험가입자가 보험료 인상으로 인한 피해를 보지 않기 위해선 비급여 진료가 체계적으로 관리돼야 한다는 입장이다.

4일 보험업계에 따르면 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자는 직전 년도에 비급여 보험금을 얼마나 수령했는지에 따라 보험료가 할인·할증된다.

비급여 보험금을 받지 않은 가입자는 보험료를 할인받는다. 수령액 기준으로 100만원 이상~150만원 미만은 100% 할증, 150만원 이상~300만원 미만은 200% 할증, 300만원 이상은 300% 할증된다.

40세 여성 A씨는 도수치료, 비급여주사 등으로 비급여 보험금 약 450만원을 수령해 5등급(할증) 적용을 받아 보험료가 기존 1만5126원에서 3만5037원으로 300% 할증됐다.

40세 남성 B씨 비급여 보험금 지급실적이 없어 1등급(할인)을 적용받아 1만3359원에서 1만2916원으로 약 5% 내렸다. 단 할인·할증이 적용될 때 연령 증가로 인한 보험료 변동이 있는 사람은 실제로 더 오르거나 덜 할인된 보험료를 적용받을 수 있다.

4세대 실손은 정부와 보험업계가 비급여 과잉진료에 따른 보험금 누수를 막아 전체 실손 손해율을 관리, 과도한 보험료 인상을 누르겠다는 취지로 2021년 내놨다.

하지만 수 차례 연장된 보험료 반 값 이벤트에도 불구하고 지난해 말 기준 가입 건수가 376만건에 불과했다. 이는 전체 실손의 10.5% 수준이다.

보험소비자들은 4세대 실손이 비급여 보험금을 보험료에 연동한 점, 자기부담금을 급여와 비급여로 분리해 비급여를 더 높인 점 등에서 가입을 꺼리고 있다. 3세대 실손도 자기부담금을 분리했지만 10~20%였다면 4세대 실손은 20~30%로 높아졌다.

또 정부의 도움으로 현재 암, 심장병, 뇌질환, 희귀난치성 질환 등 중증질환에 대한 부담이 크게 줄면서 실손보험에 대한 필요성은 비급여 진료에 대한 부담 완화의 목적이 커졌다. 4세대는 이를 억제하는 데 목적을 두고 있기 때문에 보험소비자의 수요와 충돌된다.

보험업계도 이 상품의 판매를 장려하기 어려운 상황이다. 4세대 실손의 손해율은 지난해 말 117.8%에서 134.5%로 3개월 새 16.7%포인트 악화됐다.

4세대 실손의 손해율 악화 속도는 3세대보다 훨씬 빨랐다. 3세대 실손은 출시 4년 차에 손해율이 103.6%로 100%를 넘어섰는데, 4세대 실손은 3년 차에 115.6%를 기록했고, 4년 차에는 134.5%로 치솟았다.

업계에서는 비급여 과잉 진료를 축소하고 합리적 비급여 가격 결정체계가 정착돼야 선량한 보험가입자가 피해를 보지 않는다는 입장이다.

손해보험사의 지난해 10대 비급여 지급보험금은 3조7436억원으로 2018년(1조9260억)과 비교해 5년 새 2배가량 늘었다. 도수치료 등 물리치료가 2조1291억원, 비급여주사제가 6334억원 등으로 나타났다.

보험업계 관계자는 "정부에서 실손 인상을 하지 말 것을 지속적으로 압박했고, 이에 할증 제도로 보완하려 했지만 실패가 예견된 상품"이라며 "결국 비급여 문제가 해결돼야 하는데 이번 증원 사태에서 보듯이 의료계의 힘이 막강해 해결이 어려운 문제"라고 지적했다.


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