실손보험, '면책기간' 보험금 수령 안 된다...소비자 유의(종합)

[서울=뉴시스]

[서울=뉴시스] 이준호 기자 = #. 대학생 이모씨는 지난 1월 오랜 입원치료를 마치고 보험사에 실손의료보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 면책기간이라는 이유로 보험금 지급을 거부했다. 이씨는 실손의료보험에 면책기간이 있다는 정보를 뒤늦게 알았다며 억울함을 호소했지만 끝내 보험금을 수령하지 못했다.

이씨의 사례처럼 실손의료보험에는 면책기간이 있다. 하지만 보험 소비자가 이를 잘 알지 못해 보험금 수령을 하지 못하는 경우가 발생하고 있어 이에 대한 주의가 요구된다.

7일 보험업계에 따르면 일부 보험상품의 경우, 보험금을 수령하지 못하는 면책기간이 설정돼 있다. 예컨대 암보험은 90일의 면책기간과 상품·보험사에 따라 1~2년 이내 감액기간이 존재한다. 이는 이미 암진단을 받은 환자가 보험 가입 후 보험금을 청구하는 일을 방지하기 위함이다.

실손의료보험에도 보험사로부터 보험금 수령을 할 수 없는 면책기간이 약관에 명시돼 있다. 환자의 도덕적 해이로 인한 장기입원을 막기 위한 방편으로 마련됐다.

우선 지난 2009년 10월 표준화 이전 입원 치료의 경우, 180일의 면책기간을 두고 있다. 1년 보장 후 약 6개월간 면책기간을 가진다. 통원 치료는 1년 30회 한도로 제한한다. 그러나 30회의 통원 치료를 받아도 최종 통원일로부터 180일이 경과한다면 복원된다. 다만, 표준화 이전은 보험사마다 조금의 차이는 발생할 수 있다.

실손보험 표준화가 이뤄진 2009년 10월 기점으로 두 차례 크고 작은 약관 변경이 있었다.

지난 2009년 10월부터 2014년 4월의 경우, 실손보험 가입자가 입원치료를 할 때 최초 입원일로부터 365일간 보상하고 이후 90일은 보상하지 않는 면책기간을 두고 있다. 90일의 면책기간이 지나면 다시 복원된다.

이후 2014년 4월, 약관변경이 있었다. 보상 개시 시점과 무관하게 최종 퇴원일 기준으로 180일이 지나면 새로운 입원으로 간주해 보험금을 받을 수 있게 됐다.

이어 2016년 1월 기점으로 약관변경이 한 차례 더 있었다. 하나의 상해로 인한 입원비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일간의 면책기간이 발생한다. 예를 들어 이씨가 2018년 3월1일에 입원했다고 가정하자. 이후 보장한도가 2019년 4월30일에 도래했다면 5월1일부터 90일간의 면책기간이 발생한다. 이 기간에는 보험사로부터 보상을 받을 수 없다. 90일이 지난 7월30일부터 보상한도가 복원된다.

보상한도 종료일이 275일 이내라면 면책기간은 달라진다. 예를 들어 2018년 3월1일 입원 후 보상한도 종료일이 153일이 지난 7월31일이라고 가정하자. 이 경우, 최초 입원일부터 365일 경과한 3월1일부터 보상이 재개된다. 즉, 보상이 제외되는 면책기간이 212일 발생한다.

반면, 통원치료의 경우, 1년간 180회 한도로 보장한다. 180회 한도 내에서 통원치료를 받는다면 면책기간은 발생하지 않는다.


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