"단체실손 종료 후 1개월 안에 개인실손 재개해야"

금감원, 3분기 주요 민원·분쟁사례 등 공개

[서울=뉴시스] 서울 여의도 금융감독원 전경. (사진=뉴시스 DB) 2021.02.05. [email protected]

[서울=뉴시스] 김형섭 기자 = 다니던 직장에서 단체실손보험을 가입해 개인실손보험과 중복이 발생한 A씨는 보험료 부담을 줄이기 위해 개인실손을 중지시켰다. 이후 직장을 그만둔 A씨는 퇴직 후 6개월이 지난 시점에 개인실손 재개를 요청했지만 1개월 이내 재개를 신청하지 않았다는 이유로 거절당했다.

금융감독원은 27일 이같은 내용을 비롯해 올해 3분기 기준 주요 민원·분쟁사례들과 분쟁해결기준을 선정해 공개했다.

금감원에 따르면 '실손의료보험 중지 및 재개 특별약관'은 단체실손 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손 재개를 신청토록 규정하고 있다.

이는 단체실손 종료 후 무보험 상태를 유지하다 질병 발생시 개인실손을 재개하는 경우와 같은 도덕적 해이를 방지하고자 하는 목적이다. 따라서 금감원은 A씨의 민원에 대해 약관에 따른 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 회신했다.

'위험분담제'에 따른 환급액은 실손보험 보상에서 제외된다는 민원 처리 결과도 나왔다.

위험분담제란 약효가 보편적으로 입증되지 않은 항암제나 희귀질환 치료제 신약을 투약할 경우 제약사가 환자에게 약값의 일부를 지원하는 제도다. 고가의 신약에 대한 불확실성을 일부 분담하고 대체제가 없는 신약에 환자의 접근성을 높이기 위해 2014년 도입됐다.

민원인은 위험분담제 적용 대상인 '키트루다주' 항암제로 치료 받은 후 실손보험을 청구했다. 그런데 민원인이 제약회사로부터 보조받은 약값을 제외한 나머지 금액만 보험회사가 지급하자 부당하다며 민원을 제기했다.

그러나 금감원은 최근 대법원이 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험의 보상 대상이 아님을 판시한 바 있다며 해당 민원을 받아들이지 않았다. 위험분담제 대상 약제와 관련해 제약회사로부터 환급받을 금액까지 실손보험으로 보상하는 것은 피보험자에게 손해의 보전을 넘어서 오히려 이득을 주게 돼 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다는 취지다.

농작물재해보험과 관련해 갑작스런 기온 이상으로 농작물 피해가 발생했는데도 2일 이상 고온이 지속되지 않았다는 이유로 보험사가 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다는 민원도 있었다.

해당 보험 약관은 기상청에서 발령하는 기상특보 관련 재해로 피해가 발생한 경우 보상하도록 정하고 있었다. 기상청의 기상특보 발령기준에 따르면 일 최고 체감온도 35도 이상이 2일 이상 지속되는 등의 사유가 발생해야 기상특보가 발령된다.

그러나 해당 시기와 지역에 기상특보가 발령된 사실이 확인되지 않아 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 금감원은 안내했다.

금감원은 제2형 당뇨 환자의 위소매절제술(위축소 수술)과 관련한 수술보험금 지급 분쟁의 판단기준도 제시했다. 특정질병 수술보험금 담보는 질병 직접 치료목적인 경우 보험금이 지급되는데 위축소 수술을 제2형 당뇨의 직접 치료목적으로 볼 수 있는지 여부가 쟁점이었다.

금감원은 보건복지부 고시에 따라 내과적 치료 등으로 혈당조절이 어려운 제2형 당뇨환자에게 위소매절제술을 시행할 경우 건강보험 급여대상으로 선정하고 있다는 점을 들었다. 이에 따라 비만 치료만이 아닌 당뇨 치료를 직접적인 목적으로 받은 수술로 판단될 경우 보험금을 지급하는 것이 타당하다는 게 금감원의 설명이다.


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