"실손, 본인부담금 상향하고 요율조정한도 완화해야"

[서울=뉴시스] 정병혁 기자 = 11일 서울의 종합병원에서 한 환자가 휴식을 취하고 있다. [email protected]

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 민영보험의 지속가능성을 위해 실손의료보험의 본인부담금을 상향하고 요율 조정 한도(25%) 규제를 단계적으로 완화해야 한다는 주장이 제기됐다.

5일 보험연구원 보험산업연구실은 리포트 '2025년 보험산업 주요 이슈: 판매채널 및 보험상품'에서 이 같이 밝혔다.

총진료비와 비급여 규모가 증가 추세를 보이는 가운데 보건 당국은 국민건강보험 재정 누수와 의료 체계 왜곡을 완화하기 위해 실손의료보험 상품 개선을 추진하고 있다.

실손의료보험은 특히 비급여 영역에서 과잉 의료 이용을 유발, 국민건강보험의 재정건전성에 부정적인 영향을 미치고 필수의료 공백 문제를 강화한다는 비판이 나온다.

급여와 비급여의 병행진료로 인해 국민건강보험 지출이 증가하고, 실손의료보험 기반의 고수익·저위험 비급여 팽창 등의 영향으로 저수익·고위험인 필수의료 분야는 적정 공급에 어려움을 겪고 있다는 것이다.

보험회사는 불필요한 의료 이용을 억제하기 위해 실손의료보험 자기부담금을 상향하는 방향으로 상품구조를 개편해 왔으나, 손해율은 여전히 100%를 상회하고 있다.

2023년 전체 손해보험회사 지급보험금(11조9억원) 중 10대 비급여(3조7000억원)가 31%를 차지하고, 그 중 도수·체외충격파·증식치료는 지급보험금이 2조원을 넘어섰다.

이에 의료개혁특위는 비급여 정보 제공 확대, 비중증 과잉 비급여의 병행진료 급여 제한 등으로 비급여 관리를 강화하고, 실손의료보험의 보장범위·기준을 보건정책과 연계하는 방향의 개혁안을 제시했다.

연구원들은 실손의료보험 신상품의 최초요율조정주기 규제를 완화해 올해 4세대 요율을 평균 13%대 인상했지만, 보험료 조정은 연간 ±25% 범위 내에서만 가능해 손해율 수준에 부합하는 적정 보험료 반영이 어려웠다고 설명했다.

그러면서 건강보험의 지속가능성 제고를 위해서는 ▲의료서비스의 적정 공급 ▲효과적인 비급여 관리에 주안점을 둔 보건정책 ▲이와 연계한 실손의료보험 상품 개편 ▲요율 정상화를 위한 가격 규제 완화 등이 필요하다고 강조했다.

비급여에 대해선 알권리를 보장하고, 치료 목적이 아닌 선택적 비급여의 보장을 제한함으로써 비필수 비급여 진료의 남용을 억제할 수 있다고 내다봤다.

특히 연구원들은 "실손의료보험은 급여와 비급여의 본인부담금 상향과 보장한도 제한을 통해 과잉 의료이용을 억제하고, 병·의원급의 비필수 비급여 과잉 의료행위를 방지하기 위해 의료기관 종별로 비급여 연간 보장한도를 차등화하는 방안을 고려할 수 있다"고 제안했다.

또 "보건 당국의 비중증 과잉 비급여에 대한 병행진료 제한 정책과 연계해 실손의료보험에서도 급여 제한 항목에 대한 면책 또는 본인부담비율 상향을 고려할 수 있다"고 덧붙였다.

마지막으로 "실손의료보험 요율 조정 한도 규제를 단계적으로 완화해 안정적인 실손의료보험 운영과 재무리스크 해소를 도모할 필요가 있으며, 구세대 실손의료보험의 경우 가입자 간 보험료 부담 형평성 제고 방안이 병행돼야 한다"고 말했다.


◎공감언론 뉴시스 [email protected]