오늘부터 '의료 쇼핑' 못 한다…연 365회 넘으면 90% 본인 부담

복지부, 과잉 진료 방지 '부담 차등화'

작년 365회 초과 외래 진료자 2448명

366회부터 본인부담률 20%에서 상향

아동·임산부·중증질환자 등 적용 제외

[서울=뉴시스] 김근수 기자 = 서울 시내의 한 대학병원에서 보호자들이 진료비 수납을 기다리고 있다. 2024.05.08. [email protected]

[세종=뉴시스] 박영주 기자 = #. A씨는 주사, 기본 물리치료 등 통증 치료를 위해 1일 평균 7개의 의료기관을 방문했다. 하루에 최대 12곳의 병원을 방문한 적도 있었다. 1년에만 총 2535회의 외래 진료를 봤으며 이로 인한 공단부담금은 2600만원이 발생했다. 이는 국민 평균의 약 36배에 달하는 수준이다.

1일부터 습관적인 '의료 쇼핑'에 대한 관리가 강화된다. 의료 과소비 방지와 합리적 의료를 위해 매일 평균 한 번 이상 병원을 찾는 환자들의 진료비 부담이 커지는 셈이다.

본인부담률은 전체 의료비 중 건강보험에서 지원하는 비용을 제외하고 환자가 직접 부담하는 비용이 차지하는 비율을 의미한다.

이날 복지부에 따르면 2021년 기준 우리나라 국민 1인당 연간 외래 이용수는 15.7회로 경제협력개발기구(OECD) 5.9회보다 높다. 실제 연 365회 초과 외래진료자는 지난해 2448명으로 집계됐다.

이에 따라 정부는 약 처방일수, 입원 일수 등을 제외하고 연 365회를 초과한 366회부터 현재 20% 수준인 본인부담률을 90%로 적용하기로 했다. 외래진료 횟수는 매해 1월1일~12월31일 기준으로 산정하되 올해만 제도 시행일인 1일부터 계산한다.

다만 외래진료가 불가피한 환자들은 연 365회를 초과해도 본인 부담 차등화 적용이 제외된다. 18세 미만 아동, 임산부, 중증질환자, 희귀·중증난치질환 등 산정 특례자로서 해당 질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정 특례자로서 중증장애인이 여기에 포함된다.

이에 해당하지 않는 산정 특례자 또는 중증장애인의 경우 건강보험공단 내 과다의료이용심의위원회를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 후에 적용 제외할 예정이다. 다만 이 경우에도 경증질환으로 외래진료를 받는 경우는 365회에 포함된다.

외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대해 해당 연도 연말까지 본인부담률 90%를 적용받는다. 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다.

의료기관은 공단의 수진자 자격 조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있다. 환자는 국민건강보험 홈페이지 등에서 자신의 의료 이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.


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